Hetimi më i madh i kryer ndonjëherë në NHS zbuloi se më shumë se 500 nëna dhe foshnje kanë vdekur ose pësuar dëmtime serioze për shkak të dështimeve sistemike në shërbimet e maternitetit të Spitaleve Universitare të Nottinghamit. Raporti prej 401 faqesh shqyrtoi rastet e rreth 2,500 familjeve gjatë më shumë se një dekade dhe evidentoi mungesa kronike të stafit, menaxhim të dobët dhe trajnim të pamjaftueshëm të personelit.
Sipas gjetjeve, 444 gra dhe 76 foshnje pësuan dëmtime “potencialisht të parandalueshme” për shkak të kujdesit të dobët; hetimi identifikoi gjithashtu të paktën 156 vdekje të foshnjave dhe gjashtë vdekje të nënave. Raporti përshkruan një “kulturë toksike ngacmimi”, me akuzë se disa drejtues ushtrojnë presion dhe frikësim ndaj stafit dhe pacientëve. Shpesh shqetësimet e nënave nuk janë marrë seriozisht dhe ankesat për keqtrajtim kanë mbetur pa hetim për vite.
Dokumentimi përmban raste të tronditshme të trajtimeve jo të përshtatshme pas vdekjes së foshnjave: një foshnjë u vendos në morg pranë trupit të një të rrituri të panjohur, një tjetër u etiketua gabimisht si “mbeturinë klinike”, dhe në një rast, një familje mori aksidentalisht fotografi nga autopsia e foshnjës së tyre. Gjithashtu raportohet se trupi i një nëne që vdiq gjatë lindjes në 2021 ishte ruajtur në mënyrë të papërshtatshme dhe pësoi dëmtime të rënda, duke penguar përcjelljen nga familjarët.
Rreth 40% e stafit raportuan përvojë me ngacmim në vendin e punës; shumë punonjës larguan për shkak të kulturës së heshtjes dhe mungesës së mbështetjes. Gratë nga komunitetet minoritare u përballën me diskriminim, ndërsa mungesa e komunikimit ndikoi veçanërisht paciente që nuk flisnin anglisht. Probleme të ngjashme ishin të njohura që nga viti 2010, por nuk u adresuan në mënyrë efektive.
Dy persona, 55 dhe 59 vjeç, janë arrestuar në kuadër të hetimit mbi funksionimin e morgut. Spitali ka paguar kompensime dhe gjoba për shkeljet e konstatuara, ndërsa Këshilli i Infermierisë dhe Mamisë heton dhjetëra raste për përgjegjësi profesionale. Raporti kërkon reforma të menjëhershme, rritje të përgjegjshmërisë dhe vendosjen e mekanizmave të rinj të sigurisë për pacientët.
